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녹내장 간단명료하게 생각하기: ‘GIFT’ (4) – 녹내장의 진행 양상

지난 시간에 이어서 이번에는 ‘녹내장 간단명료하게 생각하기: GIFT’의 네 번째 요소인 ‘T = Trend (진행 양상)’에 대해서 말씀 드리겠습니다.

4. T = Trend (진행양상) – 진행하고 있는가? 진행 속도가 빠른가?

네 번째로 생각할 점은 진행의 유무 및 속도입니다. 초기에는 시신경유두나 망막신경섬유층의 변화(구조)가 시야의 변화(기능)보다 더 눈에 띄는 경우가 많지만 심한 녹내장의 경우에는 구조보다는 기능의 변화가 진행 판단에 더 중요한 경우가 많습니다. 특히, 말기 녹내장의 경우, 환자 스스로 시야의 변화를 느끼는 경우가 많습니다. 그런 경우, 환자 스스로 한 눈씩 가리고 일정한 곳을 주시한 상태에서 시야변화를 확인하는 것도 좋은 방법입니다. 진행을 판단하는 방법은 안과의사마다 조금씩 차이가 있겠지만 모든 안과의사가 공통적으로 강조하는 것은 처음 자료를 충분히 확보하는 것입니다. 병원마다 구비하고 있는 장비의 사정이 다르겠지만 처음 진단 당시의 안압, 각막두께, 시신경유두/망막신경섬유/안저 사진, 시야검사결과는 가급적 모두 확보하는 것이 좋습니다.

(같은 환자가 반복해서 받은 시야검사의 결과로, 아주 빠른 진행을 보인 경우입니다. 처음 검사에서는 초기 녹내장이었지만(A), 2년 뒤 검사에서는 중기 녹내장으로 진행 했고(B, 검은색 & 회색 부분이 더 늘었습니다), 그로부터 3달 뒤에는 말기 녹내장이 되어버렸습니다(C). 이 환자의 경우, 안압이 높은데도 치료를 제대로 받지 않아서 녹내장이 빨리 진행되었습니다. 이렇게 말기까지 진행해버리면 다시 예전 상태로 되돌릴 수가 없습니다. 따라서 처음 상태에서 더 심해지지 않게 최선을 다해야 합니다)

간혹 안압이 낮은데도 녹내장이 진행하는 경우가 있습니다. 그런 경우에는 우선 정말 안압이 낮은지, 안압을 제대로 측정했는지 확인해봐야 하고, 환자가 병원에 올 때만 약을 점안하는 것은 아닌지도 확인이 필요합니다. 정말 안압이 낮다면 그만큼 안압에 더 약한 눈이라 안압을 더 많이 낮추어야 할 수도 있고, 안압 외에 다른 요인을 고려해야 할 수도 있습니다. 만약 환자가 고령이라면 빠르지 않은 진행은 크게 문제가 되지 않는 경우가 많습니다. 반면, 젊은 환자라면 느린 진행속도라도 더 비중 있게 받아들여야 합니다. 진행속도가 일반적인 녹내장보다 빠른 경우, 녹내장 이외의 다른 질환의 가능성(특히 뇌질환)도 생각해야 합니다.

진료에 적용하기

저는 녹내장 환자를 대할 때면 항상 이 네 가지 항목(G, I, F, T)을 떠 올리고 하나씩 맞춰봅니다. 그러면 여러 가지 경우의 수가 가능합니다. 가장 좋은 경우의 수는 ‘G = 순한 형태의 녹내장이고, I = 안압 조절이 잘 되고 있고, F = 아직 초기이고, T = 크게 나빠지지 않고 있는 경우’입니다. 환자에게는 그냥 이 표현 그대로 말씀 드립니다. 만약 네 가지 항목 중 위험한 항목이 있다면 긴장해야 합니다. 예를 들어 ‘G = 포도막염 녹내장이고, I = 안압이 들쭉날쭉 하고, F = 아직 초기이고, T = 진행이 확실하지는 않은 경우’라면 지금은 괜찮지만 앞으로 약을 더 세게 쓰거나 녹내장 수술이 필요할 수도 있다고 생각하는 것이 좋습니다.

결국 녹내장 환자의 진료과정을 돌이켜 보면 ‘질문하기(어떤 형태의 녹내장인가? 안압 조절은 괜찮은가? 시야는 어떤가? 진행 상태는 어떤가?)’ → 여러 가지 검사 결과를 바탕으로 그 질문의 답 ‘확인하기’ → 치료 할지 말지, 지금 치료 지속할지 바꿀지 ‘결정하기’ → ‘설명하기’로 볼 수 있습니다. 그 중 가장 중요한 것은 역시 ‘설명하기’ 단계가 아닌가 싶습니다. 세상 사람들은 자신만의 독특한 사고방식과 배경을 가지고 있기 때문에 각자의 눈높이에 맞는 표현을 찾기가 쉽지 않습니다. 때문에 그 때 그 때 환자의 반응을 잘 관찰하면서 환자가 제일 이해하기 쉬워하는 표현을 찾기 위해 꾸준히 노력합니다. 환자의 생각이나 질문이 의사 입장에서 논리적이지 못한 경우도 많습니다. 가령 ‘녹내장이 있습니다’라고 하면 환자는 ‘몇 년 전에 눈에 튀어 들어간 농약 때문에 생긴 것 같다’, ‘남편 때문에 스트레스 많이 받아서 생긴 것이다’라고 생각하기도 합니다. 의사는 환자의 그런 생각을 이해하고 바로잡아 가면서 환자에게 도움이 되는 방향으로 이끌어 주고, 환자는 믿을만한 의사의 권유를 잘 받아들여서 꾸준히 치료하는 것이 녹내장을 대하는 제일 현명한 방법이 아닐까 싶습니다.

녹내장 간단명료하게 생각하기: ‘GIFT’ (3) – 시야 검사

지난 시간에 이어서 이번에는 ‘녹내장 간단명료하게 생각하기: GIFT’의 세 번째 요소인 ‘F = Field (시야)’에 대해서 말씀 드리겠습니다.

3. F = Field (시야) – 시야이상이 어느 정도인가?

‘녹내장이 있으시네요’라고 말씀 드리면 대부분 돌아오는 질문은 ‘상태가 심한가요?’입니다. 환자에게 녹내장의 정도를 설명할 때 가장 좋은 방법이 시야결과에 따른 분류입니다. 여러 가지 분류가 있지만 가장 간단한 방법은 자동시야검사의 결과에 따라 초기, 중기, 후기, 말기로 설명하는 방법입니다. 저는 개인적으로 후기나 말기라는 말 대신에 ‘녹내장이 다른 분들보다 좀 심한 편이세요’라고 말씀 드리기를 좋아합니다. 특히 ‘실명될 수 있습니다’라는 말은 경우에 따라 아주 예민하게 받아들이는 환자들도 있기 때문에 조금 더 완곡하게 ‘시력이 많이 내려갈 수 있습니다’ 같은 표현을 쓰는 것이 좋을 때가 많습니다. 시야의 정도를 평가할 때는 환자의 나이도 반드시 고려해야 합니다. 가령 같은 중기의 시야결손이 있다 하더라도 환자가 20대냐 90대냐에 따라서 치료 방침이 달라질 수 있기 때문입니다.

시야검사의 원리는 청력검사와 비슷합니다. 청력이 좋은 사람은 작은 소리도 잘 듣고, 청력에 문제가 있다면 작은 소리를 잘 못 듣게 됩니다. 마찬가지로 신경세포의 기능이 정상이라면 어두운 빛도 잘 볼 수 있지만 신경세포의 기능이 떨어져 있으면 어두운 빛은 느끼지 못하게 됩니다. 따라서 망막 여러 부위의 신경세포들이 얼마나 튼튼한지 알기 위해서 망막의 여러 부위에 밝은 빛, 어두운 빛을 번갈아 가면서 비춰주고 얼마나 잘 보이는지 확인하는 것이 시야검사의 기본 원리 입니다. 한 마디로 ‘몸이 얼마나 튼튼한지 체력장 검사 하듯이 시신경 세포들이 얼마나 튼튼하지 세포들의 체력을 테스트하는 검사’라고 생각하시면 됩니다. 

 
(시야검사 장면입니다. 어두운 빛과 밝은 빛을 번갈아 가면서 보면서 어느 정도 어두운 빛까지 볼 수 있는지 신경세포들의 기능을 확인하는 검사합니다)

사실 대부분의 경우, 시야검사를 처음 할 때는 힘들어 하시는데 여러 번 하다 보면 요령이 생기게 됩니다. 그날 컨디션에 따라 체력 테스트 결과가 달라지듯이 시야검사 결과도 할 때마다 조금씩 변동이 있을 수 있습니다. 저도 시야검사를 받아 봤지만 꽉 막힌 통에 얼굴을 대고 집중해서 어두운 빛을 봐야 하기 때문에 꽤 피곤한 편입니다. 특히 피곤한 상태에서는 검사 받다가 졸리기도 합니다. 그래도 아주 중요한 검사이기 때문에 가급적 꾸준히 열심히 받으시는 것이 좋습니다.

 
(같은 환자가 일정한 시간을 두고 여러 번 받은 시야검사 결과입니다. 처음 검사(A)에 비해서 두 번째 검사(B)가 까만 부분이 더 많아져서 나빠진 것처럼 보이지만 세 번째 검사(C)를 보면 처음 검사보다 오히려 검은 부분이 줄었습니다. 그러면 이 환자의 녹내장은 좋아진 것일까요? 그럴 수도 있고, 아닐 수도 있습니다. 이렇게 시야검사는 검사 할 때마다 차이가 나고, 진행 여부를 판단하기 쉽지 않은 경우가 많기 때문에 반드시 경험 많은 안과 전문의가 제대로 판독해야 합니다. 시야검사나 안압검사 자체가 위험하지 않기 때문에 비전문가도 사용 가능하다는 생각은 해당 분야의 실제 상황을 제대로 고려하지 않은 매우 위험한 생각입니다. 의사들이 의료기기 사용에 대해서 반드시 해당 분야의 전문가가 사용하도록 제한을 두어야 한다고 주장하는 것은 이러한 이유 때문입니다)

다음 시간엔 ‘T = Trend (진행 양상)’에 대해서 말씀 드리겠습니다.

[알기 쉬운 녹내장검사 이야기] – 1. 안압검사 (1)

 안녕하세요? 김안과병원 녹내장센터에 새로 근무하게 된 안상일 입니다.


 녹내장 검사에는 매우 많은 것들이 있습니다.

 안압검사, 시야검사, 시신경유두검사, 망막신경섬유층검사, 전방각경검사, 각막두께검사, 전기생리학검사…. 이렇게 많은 검사를 해야 한다는 건, 그만큼 녹내장이 진단하기 어렵고 여러 가지 많은 것들을 고려해야 하는 복잡한 병이라는 얘기겠죠.

 녹내장으로 안과에서 진료를 볼 때마다 많은 검사들을 하게 되어 시간도 오래 걸리고 병원비도 많이 나오는데, 대체 이 검사들은 무엇인지, 왜 하는 것인지에 대해선 자세한 설명은 못 들어 오셨을 거라 생각됩니다.

한정된 진료 시간 안에 가급적 많은 환자들을 보아야만 하는 대한민국의 의료 여건상 환자들 한 분, 한 분께 좀더 쉽고 자세히 설명 드리지 못하는 실정입니다. 그래서 이 자리를 빌어 어떤 녹내장검사가 있고, 왜 하는지, 그리고 어떻게 하면 검사를 편하게 잘 받을 수 있는지에 대해 이해하기 쉽게 설명을 드려보고자 합니다. 오늘은 첫 번째로 녹내장검사 중에서 가장 기본이고, 가장 중요하다고도 할 수 있는 ‘안압검사’에 대해 알아보겠습니다.

안압이란?

우리 몸 속 피의 압력을 혈압이라고 하듯이, 눈 속에도 물이 차 있고 압력이 있는데 이를 안압이라고 합니다. 혈압이 너무 높거나 낮으면 문제가 되듯이, 우리의 눈에도 적정 안압이 있습니다. 대략 10에서 21 사이의 안압을 정상이라고 보고 있답니다.

안압검사는 왜 하나요?
눈 속에는 우리가 빛을 보게 해주는 신경들이 있습니다. 이를 시신경이라고 합니다. 녹내장은 이 시신경들이 망가져서 우리가 볼 수 있는 범위가 점차 줄어들고, 심하면 실명까지 이르게 되는 병입니다.

안압이 높으면 이 시신경들이 높은 압력에 눌려서 점차 죽어가게 됩니다. 그래서 녹내장의 치료로 아직까지 유일하게 효과가 입증된 방법은 바로 안압을 낮추어 주는 것입니다. 그러므로 녹내장을 진단하고 치료를 하는데 있어서 안압은 무엇보다도 가장 중요한 수치입니다. 그래서 안과에 가면 매번 그렇게 열심히 안압을 재는 것이랍니다.

녹내장 이야기(3): ‘집착에서 벗어나기(1)’

안녕하십니까. 김안과병원 녹내장센터 황영훈입니다. 지난 시간에 이어 환자분들께 드리는 편지입니다. 이 글은 어디까지나 제 개인적인 견해임을 미리 밝힙니다. 따라서 한국녹내장학회나 김안과병원의 공식적인 입장과 다를 수 있습니다.

녹내장을 대하는 환자의 자세
그 동안 제 경험을 돌이켜보면 녹내장을 대하는 환자의 자세는 크게 3가지로 볼 수 있습니다.

첫째, 부정형(회피형)
어떤 환자들은 아무리 녹내장이 있다고 말씀 드려도 ‘내가 느끼기엔 이상 없는 것 같은데’라고 치료를 거부하기도 합니다. 그런 환자들의 마음 속에는 ‘내가 아프다니. 그럴 리가 없어’라는 ‘부정’이라는 방어기제가 자리잡고 있을지도 모르겠습니다. 어쩌면 병이 너무나 두려운 나머지 존재 자체를 부정하는 방법으로 스스로를 보호하고 있는지도 모릅니다. 이 유형의 환자들이 가장 예후가 좋지 않습니다. 치료를 받지 않고 있다가 몇 년 뒤에 상태가 아주 악화되고 뒤늦게 다시 나타나는 경우도 많습니다.

둘째, 걱정형
대부분의 환자들이 이 형태에 속할 것 같습니다. 본인이 녹내장이 있다는 것을 알고 있고, 녹내장 때문에 실명될까 봐 걱정하면서 치료 중인 환자들입니다.

셋째, 해탈형
한편, 또 어떤 환자들은 ‘녹내장이 있습니다’라고 말씀 드려도 ‘그려… 그럼 선생님이 하라는 대로 할게’ 하시고는 담담하게 받아들이시기도 합니다. 녹내장에 대해서 더 설명 드리려고 해도 알아 들으시는지 아닌지 그저 웃으면서 ‘약이나 좋은 걸로 지어주셔’라고 하십니다. 일견 무심한 듯 보이지만 치료를 열심히, 의사 권유대로 따른다는 점에서 ‘부정형’ 환자와는 완전히 다릅니다. 이 분들은 큰 불만 없이, 있는 그대로 받아들이시고, 열심히 치료를 하신다는 점에서 ‘해탈형 환자’라고 부르고 싶습니다. 신기하게도 ‘해탈형 환자’들은 감정의 동요가 크게 없으시고 안약도 열심히 점안하십니다. 그저 그 분들껜 ‘어머님~ 안압도 좋고, 시신경도 좋고, 시야도 좋고, 다 좋으시네요!’라고 한 마디만 해드리면 충분합니다. 사실 대부분의 녹내장 환자들은 그저 의사가 들려주는 ‘괜찮습니다’라는 말 한 마디 듣기 위해서 몇 달에 한 번씩 멀~~리 시골에서 버스 타고, 기차 타고 오시는 것입니다. 다행히 제 환자들 중엔 ‘해탈형 환자’들이 많으십니다. ‘좋습니다’라는 이야기를 하면서 굳은 표정을 지을 수 없으니 저도 많이 웃게 되고, 환자들도 좋아하십니다.
 

<‘해탈형 환자’를 만나는 것은 행복하고 보람 있는 일입니다>

‘해탈형 환자’ 되기
어차피 이미 생긴 녹내장을 없앨 수는 없습니다. 이왕 녹내장환자로 살아가야 한다면 ‘해탈형 환자’가 되는 것이 좋지 않을까요. 제가 봤을 때 ‘해탈형 환자’들이 제일 행복해 보였기 때문입니다. ‘해탈형 환자’가 되는 첫 번째 방편은 담당의사를 믿고 스스로의 집착과 욕심에서 벗어나는 것입니다. 사실 ‘해탈형 환자’들은 질문이 많지 않으십니다. 그저 담당 의사를 믿고 지시를 충실히 따릅니다. 물론 그럼에도 불구하고 상태가 더 악화되는 경우도 있지만 그 또한 빨리 받아들입니다. 의사 입장에서 제 의견을 믿고 존중해주시니 참 고마운 분들입니다.

의사 입장에서 가장 불행해 보이는 환자는 검사 결과에 유난히 집착하는 환자들입니다.

1년 전에 다른 병원에서 녹내장을 진단 받은 30대 환자가 저를 찾아 왔습니다. 진료 접수 시에 담당의사의 의견과 상관 없이 시야검사부터 하고 진료를 받겠다고 하시길래 그렇게 하라고 했습니다. 검사가 끝나고 진료실에 들어오자마자 초면인 저에게 그 환자가 한 첫 마디는 ‘안녕하세요’가 아니라 ‘MD 값이 얼마에요?’ 였습니다. ‘-3.0 dB입니다’라고 하자 시야검사에 나오는 다른 숫자들에 대해서도 설명을 해달라고 합니다. 몇 가지 설명 드리다가 ‘자세한 것을 다 설명하기 어렵습니다’라고 했더니 얼굴이 붉어지고 언성이 높아지더니 ‘환자의 권리’, ‘의사의 자세’에 대해서 주장 하다가 진료기록과 검사결과를 복사해서 다른 병원으로 갔습니다. 들리는 소문에는 그 병원에서도 같은 식의 진료를 보고 또 다른 병원으로 갔다고 합니다.

이 환자는 ‘검사결과 집착형’입니다. 굳이 분류 하자면 ‘걱정형’ 환자 중에서 그 걱정이 지나쳐서 집착과 불안으로 나타나는 극단적인 경우입니다. 또는 원래 성격이 강박적인 경우도 있겠죠. 본인 검사결과에 대해서 설명을 듣고 싶은 것은 자연스러운 일입니다. 하지만 일부 환자들은 검사결과에 나오는 숫자들에 지나치게 민감하게 반응합니다. 이 현상은 ‘검사결과 집착’이라는 말로 표현하는 것이 제일 적합할 것 같습니다. 특히 녹내장 검사결과에는 수 많은 숫자들이 나오기 때문에 더 그럴지도 모릅니다. 이 분들의 특징은 올 때마다 검사에 나오는 숫자를 확인하고 조금이라도 변화가 있으면 불안해합니다. 가령 지난 번엔 시야검사 MD 값이 -3.0 dB이었는데 이번엔 -4.0 dB이라고 하면 ‘환자 스스로 생각한 기준’으로 ‘시야가 더 나빠졌다’고 판단해버립니다. 그리고 다음 번 시야검사 할 때까지 ‘-4.0’이라는 숫자에 계속 집착하게 됩니다. 가령, 지난 번에 안압이 15 mmHg였는데 이번엔 17 mmHg가 나왔다면 ‘환자 스스로 생각한 기준’으로 안압조절이 충분하지 않으니 치료 방법을 바꿔야 한다고 생각합니다. 그리고 ‘17’이라는 숫자에 집착하게 됩니다.

그렇다면 왜 일부 녹내장 환자들은 검사결과에 집착하게 되었을까요? 집착에서 벗어나는 방법은 없을까요?