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저녁만 되면 불빛이 번져보이는 증상 – 동공 크기와 초점 심도

안녕하십니까, 한때 기타맨입니다.

낮에는 괜찮은데 저녁에만 되면 잘 안보인다고 호소하는 분들이 많습니다. 주로 신호등이나 보름달 같은 밝은 광원이 이중으로 겹쳐 보인다는 표현을 많이들 하시는데요. 어떤 원인들을 생각해 볼 수 있을까요?

우선 낮동안 종일 컴퓨터를 들여다 보느라고 저녁 때에 안구 건조증이 심해져서 생기는 증상일 수 있습니다. 또한 노안으로 수정체 조절근의 지구력이 떨어져서 저녁에 피로해지면 초점을 맞출 기력이 바닥나는 경우도 있지요. 백내장의 경우도 불빛이 번져보이는 증상이 흔하지만 주로 낮에 심해지는 점이 다릅니다. 드물게는 유전성 맥락망막병증에 의해 야간 시기능이 떨어져 있는 환자분들도 있습니다.
정확한 원인을 확인하기 위해서는 안과에서 진료를 받는 것이 가장 중요하겠지요. 하지만 검사 결과 아무 이상이 없는데도 계속되는 증상에 대해서는 어떻게 이해를 해야 할까요.
오늘은 사진이 취미이신 분들은 당연히 알고 있는 조리개와 초점 심도와의 관계를 말씀드릴까 합니다.

카메라 렌즈의 조리개.”]

위의 사진은 카메라 렌즈의 조리개를 최대로 개방한 상태에서 점점 좁혔을 때의 모습입니다. 여기에서 f 수는 초점거리를 구경으로 나눈 값을 말하는데 숫자가 작을수록 빛 구멍(aperture)이 크고 숫자가 클수록 빛 구멍이 작다고 이해하시면 편합니다. 렌즈 구멍을 크게 하면 많은 빛을 받아들일 수 있으므로 어두운 장면도 환하게 찍히게 되지만, 밝은 낮에는 너무 많은 빛이 들어가 사진이 뭉개지므로 조리개를 좁혀 렌즈 구멍을 작게 해야 합니다. 이렇게 조리개는 카메라가 받아들이는 빛의 양을 조절하기 위해 만들어진 장치입니다. 사람의 눈에도 조리개와 똑같은 작용을 하는 홍채가 있는데 어두운 곳에서는 넓게 열리고 밝은 빛 아래서는 좁게 오므라듭니다.

사람의 동공 – 산동 상태와 축동 상태”]

그런데 조리개를 좁혀서 f 수를 늘이면 받아들이는 빛의 양이 줄어드는 효과 외에 초점 심도가 깊어지는 효과가 생기는데.. 무슨 말이냐구요? 우선 아래 그림을 보시죠.

조리개의 변화에 따른 초점 심도의 변화”]

위의 예시 그림에서 보라색 범위 안에 사물이 위치해 있으면 초점이 맞아 선명한 사진이 찍히게 되고, 범위를 벗어나 너무 가까이 또는 너무 멀리 위치하면 초점이 맞지 않아 번져보이는 상이 찍히게 됩니다. 왼쪽처럼 f/1.8 로 조리개를 열었을 경우는 6~6.5 m 거리에 있는 사물만 선명하게 나오고 조금만 거리가 바뀌어도 초점이 어긋납니다. 그러나 오른쪽처럼 f/16 으로 조리개를 조이면 5~12 m 사이에 있는 사물에 대해서는 전부 초점이 잘 맞은 상을 얻을 수 있습니다. 그림에서 보라색으로 표시된 범위를 초점 심도라 하며 조리개를 열면 초점 심도가 얕아지고, 조리개를 좁히면 초점 심도가 깊어집니다. 실제 사진으로 보면 이렇습니다.

조리개 개방을 달리한 두 장의 사진”]

왼쪽 f/16 으로 조리개를 좁혀 찍은 사진에서는 앞쪽 가로등이나 뒤쪽 건물이 모두 선명하게 보이는 반면, 오른쪽 f/2.8 로 조리개를 개방해 찍은 사진에서는 뒤쪽 건물들의 상이 뭉개진 것을 볼 수 있습니다.
그런데 오른쪽 사진이 좀 더 고급스럽게 느껴지지요? 사진의 세계에서는 이렇게 초점 심도가 얕은 사진이 더 효과적인 경우가 많은데요, f 수가 낮아지려면 일반적으로 렌즈가 커야 되기 때문에 크고 비싼 카메라가 필요하게 됩니다. 렌즈가 작은 컴팩트 카메라는 대충 찍어도 앞뒤 사물이 다 선명하게 찍히게 되는데, 이게 우리 눈이라면 장점이 되겠지만 사진이라면 별 느낌없고 값싸보이는 결과물이 되는 거죠.

우리의 눈은 카메라에 비해 초점 조절이나 수차 보정 능력이 제한적입니다. 누구나 어느 정도의 근시나 원시, 난시 등을 가지고 있고 각막과 수정체 자체의 수차도 무시할 수 없습니다. 또한 나이가 들어 노안이나 백내장이 생기면 초점 조절의 범위가 더욱 줄어들게 됩니다. 안경으로 상당부분 보완이 되기는 하지만 안경은 카메라처럼 초점 조절이 되지 않으며, 눈에서 1 cm 이상 떨어져 착용하기 때문에 여러가지 필연적 수차를 가질 수 밖에 없습니다. 하지만 낮에는 동공이 줄어들어 초점 심도가 깊어지기 때문에 약간의 근시, 원시, 난시, 노안, 맞지 않는 안경 돗수 등등이 있어도 그것을 극복하고 선명한 초점상을 볼 수 있지만 야간에 동공이 커지면 눈이 조절할 수 있는 한계를 벗어나게 되어 뭉개진 상을 볼 수 밖에 없는 것입니다.

이런 이유로 라식, 라섹 등 시력 교정 수술을 위한 검사 중에 동공 크기 측정이 포함되어 있으며, 최근에는 이런 원리를 이용하여 좁아진 동공 모양이 프린트된 콘택트렌즈를 착용하거나 각막에 조리개 링을 삽입하여 노안을 교정하는 치료도 시행되고 있습니다.
 

당뇨망막증, 유리체출혈 그리고 수술.

안녕하세요? 망막과 김주연입니다. 오늘은 당뇨망막증에서 왜 수술을 해야 하는지에 대해서 이야기를 해볼까 합니다.
갑자기 수술이야기를 하기에 앞서 당뇨망막증에 대해서 간단히 알아볼까요? ^-^

당뇨병은 혈관이 망가지는 병입니다. 혈관이 하는 역할은 산소와 영양분을 공급해주고 쓰고 난 피를 수거해오는 기능을 하고 있죠. 이 혈관의 기능이 망가지면서 생기는 일련의 일들이 당뇨 관련 합병증이고요, 우리 몸에서 혈관을 많이 갖고 있는 신장과 망막이 당뇨합병증이 생기는 대표적인 기관이 됩니다.  망막에서 당뇨망막증으로 혈관의 기능이 나빠지기 시작하면 제일 먼저 나타나는 변화는 모양의 변화 입니다. 

도로처럼 예쁘게 뻗어나가야 하는 혈관들이 불거지고 구부러지는 변화가 생긴 것은 형광안저촬영이라고 하는 망막 혈관 정밀 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 혈관 모양이 변함에도 불구하고 순환이 제대로 이루어 지지 않는 영역이 많아지게 되면 우리의 눈 속에서는 “자~ 원래 혈관이 시원치 않으니 새 혈관을 만들어야겠다!!!” 하고 신생혈관이라는 것들이 자라기 시작합니다.

신생혈관은 원래 혈관이 자라는데 거쳐야 하는 정상의 과정을 생략하고 급하게 자라난 혈관이라서 여러가지 문제들을 일으키기 시작합니다. 신생혈관이 자라기 전까지의 당뇨망막증을 비증식성, 신생혈관이 자라기 시작하면서의 당뇨망막증을 증식성 당뇨망막증이라고 한답니다.

휴우~ 당뇨망막증에 대해서 굉장히 짧지만 간단히 말씀을 드렸습니다.
그럼 당뇨망막증에서 시력이 떨어지는 이유가 도대체 뭘까요? 안저사진을 보시면 노랗게 동그랗게 보이는 곳이 시신경이고 그 옆에 약간 어두운 색을 띄는 곳이 황반이라는 곳입니다. 우리가 보는데 가장 중요한 역할을 하는 부분이 되겠습니다. 당뇨망막증에서 시력이 떨어지는 경우는 이 황반부가 위협을 받는 경우로 이해하시면 됩니다.

첫번째는 유리체출혈입니다. 앞서 말씀드린 신생혈관은 급하게 자라난 혈관이다 보니깐 원래 혈관보다 약할 수 밖에 없겠죠. 그래서 형광안저촬영을 하면 조영제가 밖으로 새어나와서 부옇게 보이게 되는거랍니다. 이 약한 혈관이 터져서 망막 앞쪽 공간을 차지하고 있는 투명한 조직인 유리체에 출혈이 발생하는 경우 시력이 떨어지게 됩니다.

두번째는 견인망막박리 입니다. 신생혈관은 가만히 있다가 출혈만 일으키는 것이 아니라 주변으로 자라나면 안되는 섬유조직들이 같이 자라나게 됩니다. 섬유 조직은 수축을 하고 주변 망막을 잡아당기는 성질이 있기 때문에 망막의 견인이 황반부에 영향을 주어 박리를 일으키는 경우에 시력이 떨어지게 됩니다.

세번째는 황반부종입니다. 황반부도 혈관으로부터 영양을 공급받는 곳이기 때문에 영향을 받을 수 있는 부위가 됩니다. 원래 갖고 있던 혈관들이 약해지면서 원래 혈관 안을 흐르던 여러가지 물질들이 바깥으로 새어나오는 경우 주변 조직의 부종을 일으키게 되고 부종이 황반부에 일어나는 경우 시력저하가 동반됩니다.
 

헥헥…여기까지 좀 급하게 달려왔나요? 그럼 이어서 바로 치료로 넘어갑니다~따라오세요~
당뇨망막증의 치료는 수술, 레이저 치료, 주사치료가 있습니다.

황반을 제외한 주변 망막이 혈액순환이 잘 안되는 경우 신생혈관이 발생하여 문제를 일으키기 때문에 범망막광응고술이라고 하는 레이저치료는 순환이 안 좋은 주변부 망막을 태워서 신생혈관의 발생을 억제 또는 감소하자는데 그 목적이 있습니다.  황반부종이 있는 경우 최근에는 유리체강내 주사치료를 하는 경우가 많지만 국소 레이저 치료나 주사에 잘 반응하지 않는 경우에는 수술적 치료까지 하기도 합니다. 보통 당뇨망막증에서 수술적 치료를 하는 경우는 견인망막박리가 있는 경우와 유리체출혈이 있는 경우입니다. 견인망막박리가 생긴 경우 망막에 작용하는 견인을 기계적으로 제거해야 해결이 되겠죠? 수술을 하게 되겠죠.

그렇다면 유리체출혈은 왜 수술을 하는 걸까요? 드디어 제가 하고 싶은 이야기가 나왔습니다. ^o^ 유리체출혈이 있는 경우 물론 가려서 잘 안보이니깐 수술을 하는거겠죠? 제가 유리체출혈이 있는 당뇨망막증에서 적극적으로 수술을 권유하는 경우는, 젊은 나이이면서 자꾸 재출혈이 되는 경우입니다. 망막의 혈관은 망막을 따라서 배열이 되어 있지만 신생혈관은 유리체쪽으로 올라오면서 자라납니다. 본래 유리체와 망막은 딱 달라붙어 있는 구조이지만 연령이 증가하면서 망막과 유리체사이가 정상적인 박리가 일어납니다. 이를 후유리체박리라고 부르는데 아직 후유리체박리가 다 일어나지 않는 젊은 환자의 경우 유리체쪽으로 자라나온 신생혈관들이 자꾸 당겨서 반복적인 출혈을 일으키게 됩니다. 방법은 수술적으로 후유리체박리를 일으켜주고 정리해주는 것이겠죠.  신생혈관주위로 섬유증식이 많이 되어있는 경우도 견인 때문에 자꾸 신생혈관이 터지니깐 이를 해결하기 위해서 수술을 하는 것이죠. 유리체출혈에서 수술을 하는 이유도 어찌보면 견인을 해결해 준다가 되는걸까요? 물론 출혈이 줄어들 때까지 기다렸다가 레이저 치료를 하는 방법도 있습니다. 이 치료의 전제조건은 황반부가 출혈이 줄어들 때까지 안전할 경우 입니다.

저는 환자분들께 세가지를 부탁드린답니다.
1. 당조절은 기본입니다. 당뇨망막증은 당조절이 잘되어도 유병기간에 비례하지만, 당조절이 안되면 합병은 빨라지고 심해질 수 밖에 없겠죠.
2. 약속된 날에 꼭 내원하셔야 합니다. 시력의 변화를 못 느끼더라도 이미 변화들이 와 있는 경우가 있습니다. 시력이 떨어진 다음에 치료를 시작하는 것보다는 떨어지기 전에 미리 시작을 하는 것이 좋습니다.
3. 시력저하 등의 증상 변화가 있는 경우 예약일까지 기다리시지 말고 병원으로 바로 오시도록 꼭 강조 드립니다. 너무 착한 환자분들은 제가 3개월 뒤에 오시라고 하면 중간이 출혈로 시력저하가 있어도 예약일까지 기다리시기도 합니다. 무언가 변화가 생겼을 때는 너무 늦기 전에 치료를 해야겠지요.

내과적으로 당뇨를 진단받으면 당수치가 정상이더라도 완치 판정을 받지 않는 것처럼, 당뇨망막증도 일단 합병이 시작되면 원래의 상태로 되돌아가기 위해서 치료가 시작되는 것은 아닙니다. 황반을 최대한 유지하고 시력을 유지하고자 관리를 도와드리는 것이 망막의사의 소임이라고 항상 생각하고 있습니다. 쉽지 않은 질환이지만 김안과병원 망막의사들은 오늘도 환자분들을 위하여 최선을 다하고 있답니다. ^–^